１．応募資格

２．申請方法（書式1～9）

３．申請ビデオデータ

４．審査規定

５．諸注意

６．各種申請書ダウンロード

７．技術認定審査のポイント

１）申請時に日本内分泌外科学会会員であること。
（2024年12月31日までに申請される場合は、2024年度年会費を完納していること。

２）日本内分泌外科学会専門医であること。

３）甲状腺内視鏡手術の症例30例以上を、術者あるいは指導的助手として経験していること（詳細は下記 「2.申請方法 2）症例一覧表」の項参照）。

４）甲状腺内視鏡手術を独力で完遂でき、これらの手術の指導ができること。

５）内視鏡外科手術に関する十分な業績を有すること。

※提出書類データなどで偽装が認められた場合には、以後数年間申請不可（申請者あるいは所属施設）や所属長へ報告などとする場合がありますのでご注意ください。

日本内分泌外科学会ホームページより申請書類をダウンロードしてください。
ビデオは主ビデオと副ビデオの提出が必要です
　　主ビデオ：甲状腺内視鏡手術のノーカットビデオ
　　副ビデオ：ドライボックスでの縫合・結紮シーンのビデオ
ビデオデータは主ビデオ・副ビデオともにDVDに録画して、各々コピーDVD4枚を、すべての必要書類とともに事務局まで郵送（書留等追跡できる形）してください。

１）応募書・履歴書（書式１・２）
日本内分泌外科専門医認定証の写し（有効期限内のもの）のコピーを同封してください。
※書式1の情報（所属・住所等）を変更する場合は、必ず本学会の会員情報も更新のこと。

２）症例一覧表（書式３）
申請受付締切日（12月31日）以前に経験した症例について必要事項を入力する。
提出する症例数は以下とする。

・甲状腺内視鏡手術：30例

・副甲状腺内視鏡手術を混ぜることは不可とする

・審査対象症例（主ビデオの症例）は送気式、吊上げ式のどちらでもよい。

・審査対象症例（主ビデオの症例）については過去3年以内の症例とする。

・症例一覧表の審査対象症例には◎をつけること。

４）推薦書（書式４）
申請者の内視鏡外科手術技術を保証し得る指導的立場にある者（１名）の署名があること。
必ずしも内視鏡外科医や本学会会員でなくても良く、申請者と同施設である必要はないが申請者の手術を実際に見学し、その技量を保証し得る者であること。※申請者より上の立場の方が望ましいですが、該当者がいない場合は、申請者に近い立場の役職をもつ第三者の署名も可とします。

５）ビデオ（DVD）審査添付書（書式５）
提出する審査対象術式のビデオ（主ビデオ）について、操作の説明を書式５に記載のうえ提出する。縫合・結紮シーンのビデオ（副ビデオとよぶ）も同様に提出すること（副ビデオについては操作の説明は不要）。ビデオ審査添付書には、申請者・患者が推察され得る情報は一切記入しないこと。（申請者・患者が推察され得る情報があった場合は審査不可となる場合があります。）

６）病院・患者承諾書（書式６）
書式6-①病院承諾書を事務局へ郵送すること。書式6-2 患者承諾書（施設保管用）は施設にて保管すること（書式6-2は事務局に郵送しないこと）。

・書式 6-① 病院承諾書の責任者は病院長、所属長あるいは事務局長など、書類確認等に責任の持てる第三者とする（申請者より上長であることが望ましい）。責任者の自署ではなく記名押印したものを提出する場合、印鑑は認印とする。

・書類上、不備が出た場合は二重線＋訂正印としてください。それ以外の修正（ホワイト・修正テープ等）は審査不可とし、以降数年間の申請禁止となる場合があるのでご注意ください。

・書式 6-②患者承諾書については、文章および口頭で十分な説明を患者に行い、患者に承諾・確認した事項をすべてチェックしてもらい同意を取得すること。その後コピーを取り、１枚は患者様保管用として患者に渡すこと。もう1枚は施設保管用として施設にて保管すること。

７）業績一覧（書式７）
内視鏡外科手術に関する下記の論文（著書）を１編、学会発表を１つ以上必要とする。

＜論文（著書）＞

①論文は甲状腺・副甲状腺内視鏡手術に関するものとする。

・内容が内視鏡外科手術に関するものであれば、掲載誌は問わないが、短報、エッセイや紹介文などは不可とする。

・掲載時期は問わないが、掲載予定のものについては該当編集事務局の採用証明書を上記①②（掲載前の場合には、Word でよい。）とともに提出すること（採用証明書は、メールを印刷したものでもよい。）

・筆頭著者・共同著者の別を問わない

②論文の別冊あるいはコピー（ホッチキス留めすること） を提出する。コピーの場合、発表者、発表雑誌（著書）、発表年（発行年）、論文内容の全てが確認できるもの。（論文の本文のみのも、Word原稿等は不可）論文（著書）内視鏡外科手術に関する記述のあるページのコピー
申請者名・内視鏡外科手術に関する記述のある箇所を赤色の下線や赤色の枠で示すこと。
※考察の中でのみ内視鏡外科手術について触れている論文は不可とします。

＜学会発表＞

①学会発表は甲状腺、副甲状腺内視鏡外科手術に関するものとする。

・日本内分泌外科学会総会または日本内視鏡外科学会総会での学会発表に限る。

・筆頭演者・共同演者の別を問わない。
※2027 年度の募集からは、「筆頭演者のみ」 とする。

②学会名、会期、演題名、発表者名、発表年月の確認できるページのコピーおよび抄録本文のコピー（抄録本文のみのWord原稿等は不可） を提出すること。
（抄録集表紙＋プログラムページ＋抄録本文ページなどの構成）

・発表時期は問わないが、発表予定のものについては大会運営事務局の採用証明書を上記②（掲載前の場合には、Wordでよい。）とともに提出すること。
（採用証明書は、メールを印刷したものでもよい。）
申請者名・内視鏡外科手術に関する記述のある箇所を赤色の下線や赤色の枠で示すこと。
※オンラインの抄録を印刷してもよいが、本文が読めること。
※赤線または赤枠の提示がない、本文の読めない画像などの場合は原則審査不可となります。

８）同意書（書式８）
申請ビデオの教育目的利用や2次利用、ホームページ上での氏名公開に関する申請者ご自身の諾否を「同意書」に記入して提出する。

９）申請書類一覧（応募書類確認書）（書式９） ※原本は事務局へ郵送のこと
申請書類一覧を確認し、施設診療科長など（申請者より上長が望ましい）の署名を得て、5.諸注意の6）送付書類一覧を参照のうえ事務局へ郵送すること。

１０）審査料払込と受領書控の送付

①審査料は30,000円とし、既納の審査料は返却しない。また、翌年以降への繰越はしない。

②下記の講座に審査料を振り込んだ後、払込受領書のコピーを申請書類一覧（書式 9）にホッチキスで添付すること。

１１）受取通知を希望する場合には、返信用官製ハガキ（必ず、宛先住所・ 氏名を明記のこと）を同封すること（希望のない場合は受取通知しない）。

提出する審査ビデオ症例は1症例で、2022年1月1日～2024年12月31日までの症例となります。また副ビデオの提出が必要です。

※ビデオデータの提出はDVDで行ってください。

※DVDは主ビデオと副ビデオの両方を提出してください（各々コピーDVDを4枚ずつ提出）。
主ビデオ：甲状腺内視鏡手術（甲状腺葉切除以上の切除範囲）のノーカットビデオ
副ビデオ：ドライボックスでの縫合・結紮シーンのビデオ

※審査時に「不適切なビデオ」と判断された場合、その時点で審査を終了します。

※提出ビデオデータは、主ビデオ、副ビデオとも2024年12月31日までに退院した症例に限ります （日帰り手術も含む）。

※ビデオ審査添付書に編集歴の記載がなく編集されている場合や、ビデオ内にはっきりとした顔映り・個人情報の記載が認められる場合は審査不可になる可能性があります。また、顔映り・個人情報保護の目的以外の編集は不可となり、その種の編集とみなされる場合、審査不可や、数年間の申請禁止となる場合もあるため注意してください（個人情報の記載とは、ビデオ審査添付書、ビデオファイル名、ビデオ内に、申請者名・患者名・申請番号・施設名などが推察される情報が記載されていることを指す）。

１）術者として2022年1月1日以降に行った甲状腺内視鏡手術（甲状腺葉切除以上の切除範囲）の未編集データ（主ビデオデータ）。
(未編集データとは、体外操作におけるはっきりとした顔映り・個人情報の記載のカットは認めるが、内視鏡導入後のトロッカー挿入時からポート抜去までの全手術を記録したものとする）
術中のカメラの出し入れ(汚れをふく行為)については編集不可とする。ただし、術者・助手の顔がはっきりと映りこんでいる場合は審査不可となることがあるのでその部分については編集すること。患者情報保護のための編集（カット）も同様とする。また、編集した箇所については必ずビデオ審査添付書に タイムコード・理由を記載すること。
（術者・助手以外にもスタッフなどがはっきりと映り込んでいる場合や、施設名や術者の氏名が映りこんでいる場合も編集すること。）

２）【副ビデオデータ】（縫合・結紮シーンビデオ）

-①副ビデオデータ提出について
主ビデオ内の体内での縫合・結紮シーンの有無にかかわらず、ドライボックスでの縫合・結紮のシーンのみを録画し、副ビデオとして提出すること。副ビデオに関する審査添付書は不要です。
縫合結紮については副ビデオのみで審査します。
（副ビデオを提出しない場合、審査において該当項目の採点は0点となる）。

-②副ビデオデータの規定と審査方法について

・ドライボックスでの縫合・結紮操作のみを録画したビデオデータとする。

・臨床例での縫合結紮シーンは不可とする。

・結紮は、体内結紮法を想定したものとし、体外結紮法は認めない。

・針を持針器で把持する動作から縫合・結紮を終えて糸を切るまでの未編集ビデオデータとする。
結紮は3回行い、初回2回の結紮法はSquare knotまたはSurgeon’s knotとする。

・Square knotもしくはSurgeon’s knot以外の結紮は減点とする (Slip knotはSquare knot とみなす)。

・結紮用特殊機器を用いたものは審査対象とならない。

３）ビデオデータ形式およびファイル名

【主ビデオ】
●主ビデオ　甲状腺摘出術の未編集ビデオ（DVDで提出）
（顔映り・個人情報保護目的の編集は可）
●ビデオ審査添付書

【副ビデオ】
●副ビデオ　ドライボックスでの縫合・結節操作（DVDで提出）
●ビデオ添付書の提出は不要

１）審査対象手技は甲状腺葉切除以上の摘出範囲を含む術式とする。
現時点ではロボット支援手術は不可とする（薬事未承認）。

２）提出されるビデオデータについては、3時間以内とする。

３）審査については、別途公開している審査規定の詳細を参照のこと。

４）70点以上を合格点とする（採点点数は、公表しない）。

５）映像内で「顔映りカット・患者情報保護」のため編集をする場合、必ずビデオ審査添付書にタイムコード・理由を記載すること。

６）主ビデオデータの体内での縫合・結紮シーンの有無にかかわらず縫合・結紮シーンの映像 （副ビデオ）を提出すること。

１）入会：
日本内分泌外科学会への入会は会費納入が条件となっており、申請締切日までに納入されない場合は未入会と見做す。その際、申請書類、審査料は返却しない。

２）送付先：
提出を要する申請書類は以下に郵送すること。
一般社団法人日本内分泌外科学会 技術認定事務局
〒112-0012 東京都文京区大塚5-3-13-4F
TEL：03-6821-5819　FAX：03-5981-6012
E-mail：jaes@asas-mail.jp
※各種お問い合わせは運営事務局メールアドレスまでお願いいたします。

①審査料振込先：
審査料30,000円を下記の講座に振り込むこと。審査料を振り込んだ後、払込受領書のコピーを申請書類一覧（書式 9）にホッチキスで添付すること。

②振込先口座：
常陽銀行　研究学園都市支店　　普通口座
口座番号：4038054
振込先名義：シヤ）ニホンナイブンピツゲカガツカイ
　　　　　　一般社団法人日本内分泌外科学会

３）受付期間：
2024年9月1日(金)～2024年12月31日（日）※消印有効
※消印有効は、日本国内とする。海外からの申請は、必着とする。
※事務局への連絡は、2024年12月24日（火）16:00までとなります。

４）送付方法：
簡易書留などの発送履歴の分かる方法で送付すること。
事故などについては、一切の責任を負わない。
なお、受取通知を希望する場合には、切手を貼った返信用官製ハガキ（必ず、宛先住所・氏名を明記のこと）を同封すること（希望のない場合は受取通知しない）。

５）送付書類一覧：
書式１～9、日本内分泌外科学会専門医認定証のコピー、業績に関するコピー、審査料払込受領書のコピー。受取通知書のはがき（希望者）

６）主ビデオ（コピーDVD４枚）・副ビデオ（コピーDVD４枚）を提出のこと。

７）申請書式：
学会ホームページにて公開される申請用紙の最新のものを使用すること。申請用紙はA4サイズに揃えて提出のこと。

８）書類等控：
一旦受け付けた申請書類はいかなる事情があっても返却しない。

９）審査委員訪問：
審査委員が実際の手術見学に行く場合があることを予め了承のこと。

１０）審査結果等：
提出したビデオと審査結果は、今後の技術認定制度の品質維持、向上を目的として、技術認定審査委員会で匿名化した上で検討資料として使用されることに予め了承のこと。

１１）問い合わせ：
事務的な問い合わせは事務局まで連絡のこと。但し、審査については、別途認定基準を参照のこととし、個別の問い合わせは一切受け付けない。

・応募書（書式１）（Word）

・履歴書（書式２）（Word）

・症例一覧表（書式３）（Word）

・推薦書（書式４）（Word）

・ビデオ（DVD）審査添付書（書式５）（Word）

・病院・患者承諾書（書式６）（Word）

・業績一覧（書式７）（Word）

・同意書（書式８）（Word）

・申請書類一覧（応募書類確認書）（書式９）（Word）

・技術認定審査のポイント（PDF）